Beyin Tümöründe İkinci Görüşün Önemi: Ne Zaman ve Nasıl Alınmalı?

2021 Dünya Sağlık Örgütü merkezi sinir sistemi tümörleri sınıflandırması, birçok tümörde histoloji ile moleküler bulguları bütünleştiren bir tanı yaklaşımı kullanır.^[2] Özellikle erişkin diffüz gliomlarında IDH durumu, 1p/19q ortak delesyonu ve bazı durumlarda MGMT promotör metilasyonu gibi belirteçler; tümörün adlandırılmasını, prognozun yorumlanmasını veya tedavi tartışmasını etkileyebilir. Güncel EANO rehberleri de nöropatoloji ile moleküler tanının birlikte yürütülmesini önerir.^[3,4]

Bu, yalnızca “daha fazla test daha iyidir” demek değildir. İstenen testin olası tanıyla ilgili, teknik olarak güvenilir ve klinik kararı etkileyebilir olması gerekir. Yetersiz veya uygun olmayan örnek, tümör içi heterojenlik ve teknik farklılıklar da sonucun yorumunu sınırlayabilir.

Beş büyük kanser merkezine gönderilen 1.281 cerrahi nöropatoloji konsültasyonunu inceleyen Bruner ve arkadaşları, kesin sonuca ulaşılabilen 1.032 olgunun %4,8’inde ciddi/büyük, %19,4’ünde daha düşük düzeyli bir tanısal farklılık bildirdi.^[1] Bu veriler uzman nöropatoloji incelemesinin seçilmiş konsültasyonlarda değer taşıyabileceğini gösterir. Ancak çalışmanın bir sevk/konsültasyon grubu olduğu unutulmamalıdır; oranlar toplumdaki her beyin tümörü hastasının yanlış tanı aldığı anlamına gelmez.

Moleküler sınıflandırmanın uygulandığı başka serilerde de daha önce kullanılan “oligoastrositom” gibi tanıların güncel moleküler ölçütlerle astrositom veya oligodendrogliom olarak yeniden sınıflandırılabildiği gösterilmiştir.^[12,13] Bu değişiklikler, eski tarihli patoloji raporlarında veya moleküler testleri eksik dosyalarda ikinci incelemenin neden gündeme gelebileceğini açıklar.

MR raporu değerlidir; fakat ikinci görüş için yalnızca raporun gönderilmesi her zaman yeterli değildir. DICOM dosyaları, tüm sekansların incelenmesine, kesitler arasında gezinmeye, ölçüm yapılmasına ve önceki görüntülerle doğrudan karşılaştırmaya olanak verir.

Baş-boyun, kafa tabanı ve merkezi sinir sistemi olgularını birlikte değerlendiren 118 hastalık bir radyasyon onkolojisi çalışmasında görüntü yorumunun %47 oranında değiştiği, %32’sinin “majör” değişiklik olarak sınıflandığı bildirildi; ancak grubun yalnızca 48’i merkezi sinir sistemi hastasıydı ve bulgular tüm beyin tümörü hastalarına genellenemez.^[8] Başka bir çalışmada 130 erişkin nöroonkoloji hastasına ait 212 MR incelemesinde özgün rapor ile multidisipliner uzlaşı arasındaki uyum %79 bulundu. Bu çalışmada bağımsız bir altın standart bulunmadığından, kalan oranı doğrudan “hata oranı” olarak yorumlamak doğru değildir.^[9]

Bir beyin tümörü için aynı anda birden fazla makul seçenek bulunabilir: izlem, biyopsi, mümkün olan en güvenli rezeksiyon, radyocerrahi, fraksiyone radyoterapi, kemoterapi veya hedefe yönelik tedavi. Karar; yalnızca tümörün adına değil, yerleşimine, büyüme hızına, belirtilere, önceki tedavilere, işlevsel risklere ve hastanın önceliklerine bağlıdır.

Prospektif bir nöroonkoloji toplantısı değerlendirmesinde 79 olgunun 28’inde (%35) yüksek etkili bir karar kaydedildi.^[10] Dört hastaneden seçilmiş 176 olguyu içeren başka bir prospektif tümör kurulu çalışmasında görüntüleme yorumunda %21,6, yönetim planında %58,2 oranında değişiklik bildirildi.^[11] Bunlar, multidisipliner incelemenin karmaşık vakalarda karar sürecini etkileyebildiğini gösterir; ikinci görüş alan her hastada aynı oranların görüleceğini veya değişen planın daha iyi klinik sonuç sağlayacağını kanıtlamaz.

Hastanın durumu izin veriyorsa ikinci görüşün girişimden önce alınması, şu konuların karşılaştırılmasına yardım edebilir:

• Önce yalnızca biyopsi mi, yoksa tümörün çıkarılması mı hedefleniyor?
• Cerrahinin amacı tanı koymak, basıncı azaltmak, tümörü olabildiğince çıkarmak veya bunların bir kombinasyonu mu?
• Fonksiyonel MR, traktografi, nöromonitörizasyon ya da uyanık kraniyotomi gibi yöntemler gerçekten gerekli mi?
• Beklenen yarar ile konuşma, hareket, görme veya bilişsel işlev riski nasıl dengeleniyor?

Diffüz gliomlarda güncel yaklaşım, yalnızca “ne kadar çok çıkarılırsa o kadar iyi” biçiminde özetlenemez. Hedef, nörolojik işlevleri koruyarak güvenli sınırlar içinde mümkün olan rezeksiyondur; cerrahinin kapsamı tümörün biyolojisi, yerleşimi ve hastanın işlevsel durumu ile birlikte değerlendirilir.^[4,7]

İkinci görüş ameliyattan sonra da alınabilir. Özellikle kesin patoloji raporu beklenmedikse, rapor ile MR görünümü uyuşmuyorsa, moleküler sonuçlar eksikse veya radyoterapi/ilaç tedavisi öncesinde tanının doğrulanması isteniyorsa lam ve parafin blokların uzman merkeze gönderilmesi düşünülebilir.^[2–4]

Tedavi sonrası MR’da görülen değişiklik her zaman canlı tümör anlamına gelmez. Tedavi etkisi, radyasyon nekrozu, psödoprogresyon veya gerçek ilerleme ayrımı zor olabilir. Bu aşamada önceki görüntülerin zaman sırasıyla incelenmesi, uygulanan tedavilerin tarihlerinin bilinmesi ve gerekirse ileri görüntüleme yöntemlerinin tartışılması önem taşır.

İkinci görüş planı, acil tıbbi değerlendirmeyi geciktirmemelidir. Yeni gelişen veya hızla kötüleşen güçsüzlük, konuşma bozukluğu, belirgin bilinç değişikliği, kontrol edilemeyen nöbet, ani ve çok şiddetli baş ağrısı, tekrarlayan kusma ya da kafa içi kanama/kitle etkisi şüphesi acil değerlendirme gerektirebilir. Beyin tümörlerinde ödem, nöbet, kanama ve kafa içi basınç artışı gibi komplikasyonların yönetimi için yayımlanan EANO–ESMO kılavuzu, bu durumların hızlı klinik değerlendirme gerektirebildiğini vurgular; kanıtların bir bölümünün uzman uzlaşısına dayandığı da belirtilir.^[15] Belirti veren beyin metastazlarında yerel tedavinin ertelenmemesi ve büyük, kitle etkisi oluşturan lezyonlarda cerrahinin yararlı olabilmesi de ilgili kılavuzda yer alır.^[6]

“Bir de siz bakar mısınız?” yerine kararınızı etkileyen iki veya üç soruyu yazın. Örneğin: “Biyopsi yeterli mi?”, “Tanı güncel moleküler sınıflandırmayla uyumlu mu?”, “Ameliyatın kapsamı ve işlevsel riskleri nelerdir?” Net soru, doğru uzman ve belgelerin seçilmesini kolaylaştırır.

İkinci görüşün kalitesi gönderilen verinin kalitesiyle sınırlıdır. Mümkünse şu belgeleri hazırlayın:

• Kısa hastalık öyküsü ve güncel şikâyetler
• Kullanılan ilaçlar; özellikle steroid, nöbet ilacı ve kan sulandırıcılar
• MR/BT raporları ve görüntülerin DICOM dosyaları
• Önceki görüntülerin tamamı ve çekim tarihleri
• Ameliyat notu ve taburculuk özeti
• Patoloji raporu
• Patoloji lamları ve parafin bloklarına erişim bilgisi
• İmmünohistokimya ve moleküler test sonuçları
• Radyoterapi planı ve doz özeti
• Uygulanan ilaç tedavileri ve tarihleri
• Güncel kan testleri ve varsa nörolojik değerlendirmeler

Dosyaların kronolojik bir listesi zaman kazandırır. DICOM görüntülerini ekran görüntüsüne veya mesajlaşma uygulamasından gönderilmiş fotoğraflara dönüştürmeyin; bunlar tanısal ayrıntıyı ve karşılaştırma olanağını azaltabilir.

“En iyi merkez” herkeste aynı değildir. İhtiyaca göre şu sorulara bakılmalıdır:

• Merkez ilgili tümör tipinde düzenli deneyime sahip mi?
• Nöroradyoloji ve nöropatoloji yeniden incelemesi yapılabiliyor mu?
• Moleküler testler doğrulanabiliyor mu?
• Vaka multidisipliner nöroonkoloji kurulunda tartışılabiliyor mu?
• Cerrahi öneriliyorsa işlev koruyucu teknikler ve ameliyat sonrası bakım mevcut mu?
• Rapor, belirsizlikleri ve alternatifleri yazılı biçimde açıklıyor mu?
• Önerinin uygulanması için ilk merkeze geri dönüşe engel olunuyor mu?

Çin merkezli bir uzman uzlaşı belgesi de gliom yönetiminde beyin cerrahisi, nöroonkoloji, radyasyon onkolojisi, nöroradyoloji ve nöropatolojinin koordinasyonunu önerir.^[14] Bu belge uluslararası bir klinik uygulama kılavuzu değil, uzman uzlaşısıdır; yine de ekip bileşimi açısından pratik bir çerçeve sunar.

Merkezin tanınmış olması tek başına yeterli bir kalite göstergesi değildir. Değerlendirmenin, hastanın asıl karar sorununa uygun uzmanlar tarafından ve yeterli veriyle yapılması gerekir. Örneğin görüntüleme ile patoloji uyumsuzsa yalnızca cerrahi tekniği tartışmak temel belirsizliği çözmez; önce nöroradyoloji ve nöropatoloji bulguları uzlaştırılmalıdır. Benzer biçimde, moleküler tanı tamamlanmadan kesin bir ilaç planı önermek erken olabilir.^[2–4]

Nitelikli bir görüşün şu özellikleri taşıması beklenir:

• İncelenen belgeler ve görüntüler açıkça belirtilir.
• Tanının kesinlik düzeyi ile ayırıcı tanılar birbirinden ayrılır.
• “Ek test gerekli” deniyorsa testin hangi kararı değiştireceği açıklanır.
• Önerilen planın amacı, olası yararı ve başlıca riskleri birlikte sunulur.
• Alternatifler yalnızca isim olarak değil, hangi koşullarda tercih edilebilecekleriyle anlatılır.
• Acil, kısa sürede yapılması gereken ve bekleyebilecek adımlar ayrıştırılır.
• Kurumsal olanakların öneriyi nasıl etkilediği şeffaf biçimde belirtilir.
• Belirsizlik varsa bu belirsizlik saklanmaz ve izlem planı tanımlanır.

İlk değerlendirmeden habersiz “kör” bir inceleme her durumda gerekli değildir. Radyolog ve patolog için klinik bağlam çoğu zaman tanısal değere sahiptir. Bununla birlikte yeni uzmanın yalnızca önceki raporu tekrar etmemesi; özgün görüntü veya materyali gerçekten incelemesi önemlidir. Raporlar aynı sonuca ulaşsa bile, ikinci incelemenin gerekçeyi güçlendirmesi ve eksik verileri göstermesi değerli bir sonuçtur.

Kaliteyi yalnızca farklı bir öneri çıkmasıyla ölçmek yanıltıcıdır. Her vakada değişiklik beklemek, ikinci görüş merkezini daha “agresif” veya daha “yenilikçi” öneri üretmeye teşvik edebilir. Oysa doğru sonuç bazen ilk planın teyididir. Konsültasyon çalışmalarında görülen farklılık oranları, değerlendirme sürecinin etkisini gösterir; ikinci merkezin her zaman doğru, ilk merkezin ise yanlış olduğu anlamına gelmez.^[1,8–13]

Hastanın tercihleri de raporun klinik anlamını etkiler. Aynı tümörde bir hasta nörolojik işlev kaybı riskini en aza indirmeyi, bir başkası mümkün olan en yüksek tümör kontrolünü önceliklendirebilir. Bu nedenle yaş, günlük işlev, meslek, bakım sorumlulukları, gebelik planı, önceki tedavi deneyimi ve kabul edilebilir risk düzeyi görüşme sırasında açıkça konuşulmalıdır. Bilimsel kanıt seçenekleri çerçeveler; değerlerle ilgili seçimi hasta ve tedavi ekibi birlikte yapar.

İkinci görüşü veren merkezin önerdiği tedaviyi mutlaka kendisinin uygulaması gerekmez. Yazılı değerlendirme, hastanın mevcut ekibiyle paylaşılabilir ve tedavi uygun altyapıya sahip başka bir merkezde sürdürülebilir. Bu yaklaşım gereksiz merkez değişikliklerini azaltabilir ve bakım sürekliliğini koruyabilir.

Radyoloji, patoloji ve tedavi planı aynı şey değildir. “İkinci görüş aldım” denildiğinde hangisinin yapıldığını sorun:

• Görüntüler gerçekten DICOM üzerinden yeniden okundu mu?
• Patoloji yalnızca rapordan mı, yoksa lam ve bloklardan mı incelendi?
• Moleküler sonuçların teknik yeterliliği kontrol edildi mi?
• Öneri tek bir branştan mı, kurul değerlendirmesinden mi çıktı?

Bu ayrım, iki öneri arasındaki farkın nereden kaynaklandığını anlamayı kolaylaştırır.

İyi bir görüş; yalnızca “ameliyat olun” veya “takip edin” demekle kalmamalı, önerinin amacını ve dayanaklarını açıklamalıdır. Yazılı raporda mümkünse şunlar bulunmalıdır:

• Çalışma tanısı ve güven düzeyi
• Eksik veya doğrulanması gereken bilgiler
• Önerilen yaklaşımın amacı
• Makul alternatifler
• Önemli yarar ve riskler
• Aciliyet derecesi
• Bir sonraki değerlendirme veya görüntüleme zamanı

Farklı önerilerden biri mutlaka “yanlış” olmayabilir. Ayrışma; farklı risk kabullerinden, kurum olanaklarından, görüntü veya patolojinin farklı yorumlanmasından ya da hastanın hedeflerinin farklı anlaşılmasından doğabilir. Her iki ekibe şu üç soruyu yöneltin:

1. Hangi bulgu sizi bu öneriye götürüyor?
2. Diğer seçeneğin hangi koşulda daha uygun olacağını düşünürsünüz?
3. Beklersek veya farklı yolu seçersek en önemli risk nedir?

Mümkünse radyoloji ve patoloji bulgularını tek bir kurulda yeniden birleştirin. Nihai karar; kanıt, klinik deneyim ve hastanın yaşam hedeflerinin birlikte değerlendirilmesiyle verilmelidir.

• Tanıdaki belirsizliğin veya uyumsuzluğun fark edilmesi
• Eksik moleküler testlerin belirlenmesi
• Ameliyatın amacı ve güvenli sınırlarının daha iyi açıklanması
• İzlem veya daha az girişimsel bir seçeneğin görünür hâle gelmesi
• Radyoterapi ve sistemik tedavinin sırasının yeniden tartışılması
• Hastanın karar sürecine daha bilinçli katılması
• Nadir tümörlerde deneyimli ekip veya klinik araştırmaya erişim

• Eksik görüntü, patoloji materyali veya klinik bilgi görüşün güvenilirliğini azaltır.
• Uzaktan değerlendirme nörolojik muayenenin yerini tutmaz.
• Uzmanlar aynı verilerle farklı fakat makul öneriler sunabilir.
• Konsültasyon ve kurul çalışmalarındaki değişim oranları seçilmiş hasta gruplarından gelir.^[1,8–13]
• Plan değişikliği, daha iyi sağkalım veya yaşam kalitesi garantisi değildir.
• Gereksiz tekrarlar zaman, maliyet ve kaygı yaratabilir.
• Acil belirtilerde ikinci görüş için beklemek zarar verebilir.^[6,15]

Bu nedenle ikinci görüşün başarısı, “ilk plan değişti mi?” sorusuyla ölçülmemelidir. Bazen en değerli sonuç, ilk tanı ve planın bağımsız biçimde doğrulanmasıdır.